一、血、尿常规和血沉、C反应蛋白(CRP) 1.血常规和血沉检查 急性发作期,外周血白细胞计数升高,通常为(10~20)×109/L,很少超过20×109/L。中性白细胞相应升高。肾功能下降者,可有轻、中度贫血。血沉增快,通常小于60mm/h。 2.尿常规检查 病程早期一般无改变,累及肾脏者,可有蛋白尿、血尿、脓尿,偶见管型尿;并发肾结石者,可见明显血尿,亦可见酸性尿石排出。注意尿ph值。 二、血尿酸测定(最好肝肾功能、血脂、血糖、心肌酶谱等生化项目一起查) 急性发作期绝大多数病人血清尿酸含量升高。一般认为采用尿酸酶法测定,男性416μmol/L(7mg/dl),女性>357μmol/L(6mg/dl),具有诊断价值。若已用排尿酸药或肾上腺皮质激素,则血清尿酸含量可以不高。缓解期间可以正常。有2%~3%病人呈典型痛风发作而血清尿酸含量小于上述水平。有几种考虑:①中心体温和外周关节温度梯度差较大;②机体处于应激状态,分泌较多肾上腺皮质激素,促进血清尿酸排泄,而远端关节内尿酸钠含量仍相对较高;③已用排尿酸药或皮质激素治疗的影响。4 可能尿酸本来就不高,只是剧烈波动。5假性痛风。 高尿酸是代谢性疾病,所以要常规查血脂、血糖、血压。高尿酸还是心血管危险因素之一,要注意有无心血管受累,常查查心电图,血管B超可以看到血管病有没有粥样硬化。还可以查空腹胰岛素,这样可以观察下胰岛素抵抗的问题。 三、尿尿酸含量测定 在无嘌呤饮食及未服影响尿酸排泄药物的情况下,正常男性成人24h尿尿酸总量不超过3.54mmol/(600mg/24h)。原发性痛风病人90%尿尿酸排出减少。而尿尿酸大于750mg/24h,提示尿酸产生过多,尤其是非肾源性继发性痛风,血尿酸升高,尿尿酸亦同时明显升高。尿尿酸测定也是选择降尿酸药物的重要参考指标。尿酸排泄减少才考虑用促尿酸排泄的药物,如苯溴马隆片。 四、关节腔穿刺检查穿刺液检查,有助于诊断(约95%以上急性痛风性关节炎滑液中可发现尿酸盐结晶)及鉴别诊断(如感染性关节炎,强直性关节炎外周关节受累,骨关节炎,反应性关节炎,副肿瘤综合征等) 五、痛风结节内容物检查 对于痛风结节进行活检或穿刺吸取其内容物,或从皮肤溃疡处采取白垩状粘稠物质涂片。 六、X线摄片检查 肾脏B超 尿酸盐沉积可引起炎症反应和软骨、骨皮质破坏。这些部位摄片,可见关节面或骨端皮质有透光性缺损阴影,呈穿凿样、虫蚀样、蜂窝状或囊状,病变周边骨质密度正常或增生,界限清晰,有利于与其它关节病变鉴别。 肾脏B超,可以排除尿酸结石。以及肾脏损害、肾功能不全引起的继发性高尿酸。七、双能CT系统(DECT) DECT是近期诞生的,为无创检测手段。可以用绿色表示尿酸盐晶体在关节内的沉积,清晰显示尿酸盐结晶。检测尿酸沉淀的具有高灵敏度。从某种程度上甚至可以代替关节腔穿刺抽取关节液找尿酸结晶。在鉴别诊断不明原因单关节肿痛方面有很好的价值。八、肿瘤指标。 主要是排除一些继发的高尿酸血症引起的痛风。 九、血铅检查。年龄小于25岁注意遗传方面的检查。十、如果不是典型部位痛风发作,还应该注意排除其他关节病,比如类风湿关节炎、强直性脊柱炎等,可以考虑查类风湿因子(RF),抗CCP抗体,HLA-B27等。 十一 关节磁共振。有些关节发痛风是因为外伤诱发的,这时为了明确诊断,要做磁共振。还有一些平素确实有痛风,某次因外伤导致关节肿痛可能就误以为痛风发作。痛风急性发作时虽然痛,但不会影响功能,如果关节功能受损,就要考虑磁共振等明确有没有肌腱、骨骼等损伤。
诱因的积累,是疾病发作的非常大的危险因素。比如痛风,今天没控制住喝了点酒,偶尔一次,痛风真不一定会发。如果没注意,明天又喝了酒,还吃了海鲜。后天没喝酒,吃了点鸡内脏。这样痛风要是还不发作,也就真奇了怪了。
1. 一般治疗:饮食、运动及作息规律调整 1)饮食清淡,杜绝高嘌呤饮食,忌用动物内脏、海鲜、啤酒、荤汤、鸡肉等。 2)不要劳累,适当运动,若型体肥胖需要适当减脂(痛风也与肥胖有关)。 3)当痛风发作时,发作关节尽量减少不必要的活动,以保护受累部位。 4)消除发作时的应激状态:紧张、过度疲劳、焦虑、强烈的精神创伤时易诱发痛风。要保证睡眠,劳逸结合,生活作息规律,以消除各种压力。 2. 中药调理:中药治疗痛风,在整体调理基础上清热利湿止痛,在控制痛风发作,降低尿酸方面有很好的疗效,且副作用相对较少。 3.西药治疗:急性期抗炎止痛的西药,有助于痛风缓解,慢性期西药降尿酸治疗,一般要坚持服药。 4.手术治疗:当有痛风石的存在,严重影响生活的情况下,可以考虑通过手术处理痛风石。 这几步,后面的不能代替前面的。内科疾病特别是慢性病的治疗,饮食、生活习惯调整是基础。当靠自己调理不能控制的时候,就要靠药物,药物我把中药放在第一位。通过中药综合调理,有些可以稳定,稳定了就可以避免一些副作用较大西药的应用。如果中药调理仍不能控制,就要加西药。控制慢性病的西药,大多要长期维持治疗,不要随便吃吃停停。比如痛风用降尿酸的西药,我一般都建议,除非有副作用,否则不要随便停药,特别是在最初的3-6个月。手术是矛盾进一步激化的结果,痛风石可以选择手术,但不是选择了手术前面3步就可以不做了,后面的不能代替前面的,手术要在饮食控制药物调理的基础上选择。 这就是我的痛风四步疗法。
过敏性鼻炎经常在季节交替、秋季时多发。刚刚睡起来,特别是睡着后开着凉空调,或者睡着后不盖衣被。睡的过程中着凉,起床后,一暖和就要打喷嚏。这是起床后,阳气恢复,奋起而嚏,驱散寒气外出。还有一种就是醒着的时候,突然进入开冷空调的房间,或者突然背部受凉风,这时也会打喷嚏。此时是嚏而助阳祛邪外出。打喷嚏,不是我们要治疗的,我们要治疗的是为什么打喷嚏。有人说要针对过敏源治疗,避开过敏源,这是强调外因。但要知道,外因是通过内因起作用的,所以对于过敏性鼻炎,我更强调内因,越是慢性病,越要重视内因。内因调理起来没那么快,慢性病的治疗不能单纯求快。慢性病治疗一定要调脾胃。我治疗过敏性鼻炎就注重调脾胃,脾胃为后天之本。气不足了,就没那么怕冷了。
每到秋冬季节都会开膏方,每一年下来,都会对膏方有不同的理解。膏是中医的一种剂型,就是中医药方剂的制剂形式。中医有很多剂型,膏丹丸散,酒露汤锭等等。选择不同剂型是根据临床实际情况需要。为什么选择膏,因为膏的特点是润、滋。无论开什么样的膏方,不能把膏方的滋阴之本忘了,跟“本”相合的,可以开膏方,跟“本”不想和的,换其他剂型。圣人春夏养阳,秋冬养阴。秋冬季节,滋补的好时节。滋补的药最好是慢慢熬,熬制的过程其实跟制膏的过程是一致的。所以膏方用来作为秋冬季养生剂型,就非常合适。我们临床常做的是加了阿胶、龟板胶等的膏剂,其实有些不用加这些胶,可以用蜂蜜之类熬。比如川贝枇杷膏,有些名称就写“蜜炼”,蜜炼川贝枇杷膏。膏偏润、偏腻,燥性的咳嗽可以用,秋季可以考虑。不是燥性的咳嗽,不需要润肺的咳嗽,不建议选膏剂。加阿胶做成膏方,是因为有些人需要阿胶养血补血。在这基础上加一些调理的中药。制成养生膏方,当然可以加入些治疗疾病的中药,这样就是滋补养生加治疗的膏方。我开的膏方,一般都是养生加治疗的膏方。将治疗药融于膏中,浑然一体,这种久久熬制的交融不是一般汤剂能达到的。膏方是量身打造,一人一方,不能混吃。医生跟患者之间没有细致的交流,没有充分的了解,就很难有精致的膏方。所以每个我开过膏剂的人,我都印象深刻。我不太喜欢来门诊开完膏剂就走,以后再也没音信的那种方式,因为我常觉得我的中药是带着我的情感的,汤剂中有,膏剂中更多,因为膏剂更加费神,时不时沟通下才叫情感。时不时沟通下其实很重要,不是开了十几年膏方,就能有十几年的经验,经验都是在相互沟通交流中获得的。毕竟精力有限,所以有些膏方就拒绝了,为的就是开好。开的好,吃的也好,才好。好的膏方离不开药工,膏方需要医生与患者的共同努力才能开出,而药工的努力,就是实现,好的药工的努力,才能实现真正的交融,才能真正出好的膏。我经常会去关注做膏的药材、做膏的过程,还有技术、人员等等,一款好的膏方,其实要经过很多人的努力。我真的希望所有的人,都能沉下心来,为打造一款真正好的膏方而踏踏实实努力。价格其实不是问题,每个人都可以选择自己适宜的价格。安全的、真实的才是最重要的。当我们有条件选择膏方的时候,我希望我们能有机会吃到真正的膏方,这需要大家的共同努力。
人生随着年龄的增长,步伐节奏都会慢下来。身体不象冰箱空调,旧了再换台新的。慢性病也不像急性病,来的快,去的也快。治疗慢性病要有慢性病的思维。有些人很耐不住性子,一进医院就立马要求见到效果,比如原因没有搞清楚,就要求一定要把热度退了。要求多了,医生就不得不先把热度给退下来,其实很多时候,那点体温,根本不需要那么大动干戈。有些慢性病,目前需要不断吃药,才能长期维持缓解。有些人不愿意长期维持,因而不愿吃药,宁可拖着。拖不是办法,我们要学会主动控制。通过调整饮食结构,生活规律等等,来促进疾病好转。还有些人,接受了吃药,认为吃了药就再也不需要控制饮食,按时作息了。其实不是这样,如果不控制,药会越吃越多,还有可能吃药都不管事了。还有更激进的,一有疾病,总想用手术的方法解决,动不动就想切掉。你找量自行车,随便从上面拧下个螺丝试试。有些人说,我切掉的是没用的,也许吧,你再去找辆公共自行车,你看看哪个没用,就去掉,试试。有人说,我懂的后果,我愿意承担切掉后的后果。其实真不是这样,比如痛风石,手术可以去掉痛风石,但手术不能让尿酸恢复正常。如果切掉后不努力控制尿酸,痛风石还会再生的。人体是一个整体,不要指望单纯局部治疗代替整体调理。自以为哲学学的好,有一天却被妻子教导一番:“治疗慢性病,就要坚持吃中药,量积累到一定程度,就会产生质变。当然了,前提是一定要治疗准确。”一例多发息肉,经妻子中药调理大约半年后复查,只剩一颗了,跟妻子讨论病情时妻子说的这番话。治疗慢性病,就要耐得住性子,我也想一蹴而就,一劳永逸,但很多时候不行。慢性病的思维是什么,就是“论持久战”。
药物重要,药物的服用方法同样重要。把握不好用药时间,就不能发挥最佳疗效。首先,抗炎止痛的药我一般都建议饭后服,这样对胃的刺激性比较小。其次,一般认为痛风都是下午加重,夜间明显,早上起来会肿。因为早上激素开始分泌,有一定抗炎止痛的作用,所以痛风上午可能会轻些。下午激素分泌减少,关节痛加重。夜间激素分泌低谷,抗炎止痛作用减弱,痛风就痛的更明显了。所以抗炎止痛的药我一般都建议中午或晚饭后服。如果只吃一次药,我建议晚饭后服。如果非甾体类抗炎药,每天一次还不够,需要吃两次,为了间隔开,最好早、晚各一次。有些药一次就可以吃两片,但又担心一次吃两片副作用大,可以中午一次,晚上一次。如果两种抗炎止痛的药,比如秋水仙碱和非甾体类抗炎药。我的建议是中午吃秋水仙碱,晚上服用非甾体类抗炎药。秋水仙碱预防发作,中午吃,下午可能就会发的轻些。再次,用了激素之后,特别是用了地塞米松后,要用非甾体类抗炎止痛的药物序贯治疗。就是停了地塞米松后就要加非甾体类抗炎药。
我是医生,随着时间地推移,我觉我的技术越来越好,中药的效果也越来越好。但我并没有因此而用更多的药,因为我知道,我在自然面前,不值一提。我治疗疾病只是顺乎自然。当我能不干预的时候,我不会去干预。当我能通过非药物方法干预的时候,我不会通过药物干预。当我能通过药物干预的时候,我不希望破坏这种完整性。因为我知道,人体的完美,每一部分都不是可有可无。因为我知道,从我们第一声啼哭后,我们就需要不断修修补补。四十岁以后,我越来越愿意修补旧的,不愿意换新的。倒是愿意丢掉一些以前不舍得丢又不太会用到的东西,留下的都是最有用的。生活中的东西可以丢弃,但身体不行。身体老了,我们要不断修修补补,让身体仍能继续前行。生活中一些用不到的东西丢掉些,也是因为身体累了,承受不了那么多了。四十岁后,我们要学会接受这个不再完美的身体,并尽量保全他。这是自然使然。
哲学是医生的基础,医生做出方案,靠的是医学知识加哲学思维。意识不仅仅是思维习惯我们的意识是无形的,就像阳光可以普照大地,而且万物生长靠太阳。我们不能没有意识,意识让我们的躯体有了行动的方向。我们的意识不能集中到一点,集中到一点,这种力量是非常强大的,就像你用放大镜把阳光集中到一点,是要着火的。我们经常说怕什么来什么,就是这个道理。意识集中到身体一点,这一点可能就会生出毛病。所以,不要整天担心身体某个部位会出问题,担心久了,也许就真的出问题了。意识洪流,集中到一点,除非能把握好。把握好了可以摧枯拉朽。把握不好可能就会千里溃堤。意识平则气血平,身体静。意识不行易病,意识也要通行,畅行,不能停,特别是停在一个地方。如何通过药物治疗意识不行的问题,行是通行的行。用药物让气血津液通行,气血津液不停就不会生有形的疾病,然后再配合心理干预,这样就可以治好心理疾病。
最近事情多,没怎么写文章,但今天无论如何我要把这个问题整理下,因为这个问题问的实在是太多了。 一般中药的毒副作用相对来说小些,治疗痛风我一般不选用毒副作用大的中药,因为没有太大的必要,毒副作用小的,治疗痛风就足够了。我常用的治疗痛风的中药一般都是无毒的,以中国药典为准。无毒并不代表没有副作用,比如,人参无毒,但吃多了会上火。 目前治疗痛风的西药,如止痛的药,副作用有,主要是胃肠道反应,肝肾毒性等,但只要适应症把握的好,痛的明显时临时用一下,副作用是可以接受的。再比如降尿酸的药,目前非布司他用的多,这个药对肝功能、心血管有影响,但只要按规矩用,大部分都能耐受。具体药物还有不少,可以看看我前面写的“痛风药物杂谈”。 凡是能称为药的,不可能没有副作用,甚至不是药的也有副作用,喝口水都有可能呛着。事物都是分两方面的,一个事物对另一个事物,不可能只有好处,没有坏处,否则不符合哲学。我们在接受一个事物优点的同时必须要接受他的缺点,否则只能免谈。唯一可以区别的就是医生对药的驾驭程度,患者对药的反应情况。医患配合默契,效果就好。 我们选择药,都要根据具体情况权衡过,利大于弊,就选,弊大于利就不选。 我们的最终目的就是要选择最适合我们的方案,这个方案可能有副作用,但他一定是在当时的情况下别无他选,或是优中选优才选出来的,不是世界上最好的,只是最适合我们自己的。